乳腺癌术后的放射治疗

乳腺癌是指发生于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤，近年来不但发病率逐年上升，而且呈现低龄化的趋势，成为危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一。乳腺癌的早期治疗应以手术切除为首选方法，多数患者手术切除后可获得长期生存。随着人们对乳腺癌生物学特性认识的不断深入，愈来愈多的患者可以采用并获益于能够完整切除局部肿瘤又保证重建乳房具有良好外形的保乳手术。

根据乳腺原发肿瘤、腋窝淋巴结转移情况，雌激素（ER）、孕激素（PR）和cerbB-2受体情况，相当一部分患者术后需要进行放射治疗。因此患者到放疗科就诊时，应携带在乳腺科全部手术和化疗的资料，供放疗医生了解病情，以便确定治疗方案。

一、早期患者保乳术后的辅助放疗：I、II期乳腺癌在保乳手术和放射治疗的综合治疗后，五年局部复发率为4.6%~6.1%；五年生存率为78.8% ~100%，美容效果满意和一般者达92%左右，与采用切除乳腺的改良根治术疗效基本相同；而保乳术未行术后放疗的患者随访20年，其复发率高达39％（NSABP B-06试验），说明保乳术后放疗的必要性。

照射靶区与剂量：保乳术后需要照射的部位为患侧整个乳腺，照射方法采用6Mv-X射线，全乳腺照射剂量5000cGy/25次/5周，然后在手术瘢痕局部的原发肿瘤位置12Mev电子线照射1000 cGy/5次/1周。对于发现腋窝淋巴结发现≥4个淋巴结有癌细胞转移的患者还必须照射锁骨上区，照射剂量为5000cGy/25次/5周。

二、改良根治术后的辅助放疗：部分患者采用改良根治术，切除了患侧乳腺，对于这种手术后的患者，必须进行放射治疗有下面三种情况：①乳腺原发肿瘤等于或大于5cm；②发现有癌细胞转移的淋巴结4个或4个以上；③肿瘤侵犯皮肤或血管、淋巴管内查见癌栓。对于没有上述情况的患者，亦有部分患者可以考虑进行放疗，医生则会在与患者沟通后，根据患者的意愿决定是否采用放疗。

改良根治术后的辅助放疗需要照射的部位包括：①患侧胸壁皮肤：是乳腺癌术后常见的局部复发部位，文献报道，发生局部复发后，许多患者随后将发生远处的血行转移；②患侧锁骨上区：按照美国癌症协作网（NCCN）肿瘤治疗指南建议，强烈考虑（淋巴结4个）或考虑（肿瘤大于5cm）行同侧锁骨上淋巴结照射；③内乳淋巴结：目前由于化疗药物进展，正规化疗后一般内乳淋巴结控制较好，且放疗可以造成心血管系统的损伤，故如果没有证据认为对于内乳淋巴结已有癌细胞转移，NCCN肿瘤治疗指南仅仅建议可以考虑对其照射。

三、放疗技术的选择：

1.早期保乳术后全乳腺放疗可以采用①普通二维放疗：特点为定位方法简单，设备要求低，定位后的准备工作少，治疗费用低廉。过去30年国内外采用这种技术治疗了大批患者，证明疗效是肯定的；缺点为定位与治疗精度稍差，乳腺内部放射线剂量分布均匀度和心脏、肺受照体积没有达到最优化的水平。采用此种方法放疗费用为人民币6000元左右；②三维适形放疗：采用专用的CT模拟机（价值人民币800万元）定位，CT扫描的数据通过内部网络传输到为放疗设计专用的计算机（称为放射治疗计划系统，价值人民币150万元），医生在放射治疗计划系统勾画出需要照射的靶区后，由物理师设计放射治疗计划，最后医生与物理师确定最优的计划，再通过内部网络传输到直线加速器，最终为患者实施放疗，一般CT定位后的放疗前准备时间需要2~3天。采用此种方法放疗费用为人民币1.5~2.5万元左右；③三维适形调强放疗：调强放疗的实施流程与上述三维适形放疗相似，但是由于使用了更精确地计算，照射位置更为精确，采用更多的照射野，在照射乳腺组织内最终获得可以按照治疗要求，在不同的部位达到不同的放射照射剂量，同时最大程度的减少心脏与肺组织的受照剂量。这种方法放疗费用为人民币6.5万元左右。

2.而接受改良根治术后的患者同样可以采用上述三种治疗方法：①普通二维放疗：选用6MeV电子线照射胸壁皮肤，6MeV电子线照射深度为1.5cm左右，因此射线在达到皮肤深面后，剂量降低至皮肤剂量的10%左右，实现即可照射皮肤，又保护肺脏不被过量照射的治疗目的；②三维适形放疗：同样在CT扫描后，将胸壁勾画为照射靶区，通过TPS计算机软件系统，设计出射线照射的角度等参数，一般选用X射线进行切线野照射，同样可以到达照射胸壁的目的，放射线剂量分布均匀度可能稍优于前一种方式，但费时较长，治疗费用增加较多，达2.0万元左右；③三维适形调强放疗：理论上可以达到最优的剂量分布，但实际治疗中由于胸壁照射野较大，有时可能超出治疗设备所能达到的范围而无法实现。

无论采用何种放疗方式，改良根治术后患者接受放射治疗的剂量均为5000cGy/25次/5周。